Меню сайта

Поиск

Календарь

«  Август 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 437

Статистика

АКТ
обследования жилищно­бытовых условий

"_____" _____________ 20__ г.
(дата проведения обследования)

Обследование проводилось ___________________________________________________ .
(Ф. И. О., должность лиц, проводивших обследование)

Заявитель(­и)________________________________________________________________ .
(Ф. И. О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон ____________________________________________ .

Место работы заявителя(­ей), адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________ .

Способность заявителя(­ей) обеспечивать потребности ребенка _____________________

___________________________________________________________________________ .
(характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить потребности ребенка на момент проверки)

Жилищно­бытовые условия проживания ________________________________________
(санитарно­гигиеническое состояние помещения – хорошее,

___________________________________________________________________________ .
удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность предоставления ребенку места для игр,
занятий, отдельной комнаты, мебели)

Состав семьи _______________________________________________________________ .
(граждане, проживающие в доме, режим их работы)

Доход _____________________________________________________________________ .
(достаточен или нет, из чего складывается)

Социальные связи семьи _____________________________________________________
(отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками,

___________________________________________________________________________ .
сверстниками, педагогами и воспитателями)

Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно­бытовых условий

___________________________________________________________________________ .

Специалисты, проводившие обследование:

____________________ _______________ ___________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

____________________ _______________ ___________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М. П.