(фамилия семьи)
I. Общие сведения о ребенке
1. Ф. И. О.__________________________________________________________________________ .
2. Пол______________________________________________________________________________ .
3. Дата рождения ____________________________________________________________________ .
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть): почтовый индекс____________, город (село) ______________--____, улица____________________, дом _________, корпус ______, квартира_________, контактный телефон__________________.
II. Социальнобытовой статус семьи
1. Мать:
Ф. И. О. ___________________________________________________________________________ ,
возраст_________ , образование__________________________ , профессия __________________ ,
род занятий в настоящее время________________________________________________________ .
2. Отец:
Ф. И. О. ___________________________________________________________________________ ,
возраст_________ , образование__________________________ , профессия __________________ ,
род занятий в настоящее время________________________________________________________ .
3. Социальный статус семьи (многодетная, полная, неполная, опекунская) (подчеркнуть).
4. Если родители в разводе, сколько лет было ребенку, когда родители развелись ___________,
как ребенок пережил развод? _______________________________________________________ .
5. С кем проживает ребенок? (состав семьи) __________________________________________ .
6. Проживают ли совместно с семьей бабушка и дедушка? ______________________________ .
7. Отношения между взрослыми членами семьи (спокойные, ровные, напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать – между кем) ___________________________________________________ .
8. Отношения ребенка со взрослыми членами семьи (спокойные, ровные, напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать – между кем) _________________________ .
9. Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его жизни .
10. Были ли в жизни ребенка резкие перемены в обстановке (переезд, разлука с близкими, госпитализация и т. п.)? ___________________________________________ .
11. Каково материальное положение семьи, доход – ниже среднего, средний, выше среднего (подчеркнуть).
12. К кому из членов семьи ребенок больше привязан ___________________________________ .
13. Впишите, кто из взрослых играет с ребенком, читает _________________________________ ,
занимается_____________________________________________________ , водит в детский сад __________________, в случае болезни ______________, гуляет________________, разбирает конфликты _______________________________________________________________________ .
14. Назовите основные виды игр и занятий дома _______________________________________ .
15. Ведутся ли развивающие занятия дома, какие, насколько часто? .
16. Имеются ли у ребенка какиелибо отрицательные привычки (впишите, какие именно)? .
17. Назовите меры наказания ребенка, которые Вы применяете? .
18. Поощряете ли Вы ребенка дома (если да, то как)?____________________________________ .
19. Как ребенок реагирует на запреты?________________________________________________ .
20. Чем больше всего любит заниматься ребенок (любимые игры, игрушки)? .
21. Причины утомления ребенка (от общения, физических, умственных нагрузок или др.) .
22. Каков общий эмоциональный фон Вашего ребенка (спокойный, жизнерадостный, подавленный, тревожный, резкие смены настроения или др.) ___________________________ .
23. Есть ли какиелибо трудности в поведении ребенка, с чем они связаны? .
24 Особенности ребенка, тревожащие Вас ____________________________________________ .
25. Какие моменты в развитии ребенка Вы считаете существенными .
26. С какого возраста ребенок посещает ДОУ (если посещает)? .
27. Как Ваш ребенок относится к посещению ДОУ (ходит с удовольствием, не любит, ему все равно)? __________________________________________________________________________ .
28. Как ведет себя дома после посещения ДОУ (возбужден, утомлен, расстроен, рассказывает, что было в саду, др.)__________________________________________________________________ .
III. Состояние здоровья ребенка
1. Часто ли болеет ребенок? ________________________________________________________ .
2. Какими болезнями болеет чаще? __________________________________________________ .
3. Есть ли хронические заболевания? ________________________________________________ .
4. Наблюдается ли ребенок у врачейспециалистов?____________________________________ .
5. Какие проблемы семейной педагогики вызывают у вас наибольший интерес? .
6. Какие формы сотрудничества с детским садом для Вас наиболее привлекательны (возможность ребенка посещать бассейн, музыкальные занятия, занятия физической культурой; участие в беседах, дискуссиях со специалистом о развитии ребенка; получение помощи семейного психолога и логопеда) (нужное подчеркнуть, при желании дополнить)? .
7. Пожелания работникам ДОУ по поводу взаимоотношений с Вашим ребенком .
Заполнял социальный паспорт _______________________________________
(Ф. И. О. специалиста)
Дата заполнения___________________________________________________
Подпись специалиста_______________________________________________
